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日前，國家出臺《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》（下稱《意見》），對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用予以進(jìn)一步保障。記者昨日從市人社局了解到，中山已將26類大病納入醫(yī)保范圍，報(bào)銷水平也普遍高于《意見》所要求的50%以上。中山參保人患26類大病最高可報(bào)銷35萬元，去年已有16748人享受大病醫(yī)保。
■我市醫(yī)保已涵蓋26種大病
據(jù)市人力資源和社會保障局醫(yī)療保險(xiǎn)科科長朱成江介紹，2010 年前，中山的醫(yī)保險(xiǎn)種分為基本醫(yī)療保險(xiǎn)和住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)，前者包括門診醫(yī)保和住院醫(yī)保，后者只包含住院醫(yī)保。2010年，中山將上述兩種險(xiǎn)種整合，建立一個險(xiǎn)種兩個層次。第一個層次是基本醫(yī)療保險(xiǎn)，第二個層次是補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。所有有勞動合同的用人單位職工都必須購買基本醫(yī)療保險(xiǎn)，而補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)屬于自愿購買，但是要求參保單位集體購買，城鄉(xiāng)居民要以家庭戶為單位集體購買。“這是為了避免參保人選擇性參保，否則，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人都是疾病人群，沒有健康人群參加。”
目前，我市的基本醫(yī)療保險(xiǎn)包括慢性腎功能衰竭尿毒癥(限透析治療）等5種特定病種，而補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)包括各類惡性腫瘤等在內(nèi)的21種特殊病種。記者比較發(fā)現(xiàn)，衛(wèi)生部今年將全面推廣的8中大病和肺癌等12類大病和中山目前已經(jīng)納入醫(yī)保范圍的26種疾病多有重復(fù)，如肺癌、胃癌等各類癌癥都已納入補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，也有些病種《意見》中未提及的，如重癥肌無力，丙型肝炎等已經(jīng)納入中山補(bǔ)充醫(yī)保的特殊病種。
■最高可報(bào)銷35萬元
僅參加了基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人，如果不幸得了基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)的5種特定病種，在門診治療時(shí)，每3個月可以結(jié)算一次。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)對部分醫(yī)療費(fèi)用高的病人在基本醫(yī)療保險(xiǎn)滿足不了的情況下，享受基本醫(yī)療待遇后，再給予報(bào)銷。
根據(jù)規(guī)定，基本醫(yī)療保險(xiǎn)連續(xù)參保繳費(fèi)不足一年，年度累計(jì)支付限額為44478元，連續(xù)參保繳費(fèi)滿1年以上的，年度累計(jì)支付限額為133434元。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)滿1年不滿2年，年度累計(jì)支付限額為133434元；滿2年不滿3年，年度支付限額為177912元；滿3年的，年度支付限額為222390元。
如此算來，如果中山的參保人同時(shí)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)滿3年后，最高可報(bào)銷額度為基本醫(yī)療保險(xiǎn)的133434元，再加上補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的222390元，總計(jì)超過35萬元。目前，我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋人數(shù)為247萬人，補(bǔ)充醫(yī)保覆蓋人數(shù)31萬人。
■去年16748人享受大病醫(yī)保
2008年開始，中山的用人單位職工，本市城鄉(xiāng)居民，非本市大中專學(xué)生所享受的醫(yī)保待遇統(tǒng)一，而不少其他城市的醫(yī)保政策仍然區(qū)分用人單位職工、城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民，《意見》的出臺主要是針對后一種情況。
按照《意見》要求，大病醫(yī)保的報(bào)銷比例不低于50%，而中山醫(yī)保的報(bào)銷比例遠(yuǎn)高于這一標(biāo)準(zhǔn)，據(jù)朱成江介紹，基本醫(yī)保和補(bǔ)充醫(yī)保實(shí)際報(bào)銷比例達(dá)到77%左右，這就是意味著參保人每花費(fèi)1萬元，可報(bào)銷金額為6000元。
不過，由于醫(yī)院用藥的不同，每一個參保人實(shí)際報(bào)銷的比例會有差別。記者了解到，醫(yī)院的藥品分成三類，一類藥是醫(yī)保全額報(bào)銷，一類藥醫(yī)保報(bào)銷90%，還有一類是完全不能報(bào)銷。目前，醫(yī)保藥品有2000多種，基本能夠滿足看病需要。為了避免醫(yī)院過多使用不能報(bào)銷的藥品，人社局要求醫(yī)院使用貴重藥品超過一定額度時(shí)，應(yīng)當(dāng)履行告知義務(wù)，要參保人簽名，否則參保人可以拒付這一部分藥費(fèi)。而且，人社局醫(yī)管科也會對醫(yī)院的用藥進(jìn)行監(jiān)督，藥品自費(fèi)率必須控制在一定的標(biāo)準(zhǔn)之內(nèi)。
據(jù)人社局的統(tǒng)計(jì)，2011年，我市補(bǔ)充（住院）醫(yī)保享受的參保人共計(jì)3727人，特定病種享受人數(shù)1181人，特殊病種享受人數(shù)15567人。
鏈接
●基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋的5 種特定病種：慢性腎功能衰竭尿毒癥(限長期透析治療），腎移植術(shù)后（限抗排斥治療），骨髓移植術(shù)后（限抗排斥治療），肝移植術(shù)后（限抗排斥治療）和血友病。
●補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋21 個特殊病種：包括各類惡性腫瘤，慢性腎功能衰竭（非透析治療），慢性阻塞性肺氣腫并肺源性心臟病，高血壓病，冠心病（反復(fù)發(fā)作的心絞痛或心肌梗塞），糖尿病，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，帕金森氏綜合征，精神分裂癥，再生障礙性貧血，慢性心功能衰竭（心功能II級以上），肝硬化 （失代償期），慢性病毒性肝炎（乙型、丙型），類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，珠蛋白生成障礙性貧血（地中海貧血），癲癇，腦血管疾病后遺癥（腦栓塞、腦出血和腦梗塞等疾病引起的后遺癥），多發(fā)性硬化，重癥肌無力，丙型肝炎(限聚乙二醇干擾素治療)，強(qiáng)直性脊柱炎和腎病綜合征。其中丙型肝炎(限聚乙二醇干擾素治療)屬于獨(dú)立、限期治療并設(shè)有醫(yī)保支付范圍的特殊病種。
中山大病醫(yī)保最高可報(bào)35萬元
發(fā)布時(shí)間：2012-09-05
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